SAE na Prática: Guia Passo a Passo das 5 Etapas do Processo de Enfermagem

A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é cobrada em toda prova, mas na correria do plantão muitos profissionais ainda aplicam suas etapas “de cabeça”, sem seguir uma sequência clara — o que aumenta o risco de falhas de registro e de continuidade do cuidado.

Neste guia, você vai ver como aplicar cada uma das 5 etapas do Processo de Enfermagem na prática, com um exemplo de caso clínico do início ao fim, para sair daqui sabendo exatamente o que fazer no leito e o que documentar no prontuário.

SAE ou Processo de Enfermagem? A Resolução COFEN nº 736/2024 atualizou a antiga Resolução 358/2009 e passou a usar oficialmente o termo Processo de Enfermagem (PE), mantendo a SAE como o conjunto de métodos, pessoal e instrumentos que organiza esse processo. Na prática do dia a dia, os dois termos ainda são usados como sinônimos. Se você quiser entender a diferença técnica entre os dois conceitos e o contexto da mudança normativa, temos um artigo dedicado só a isso: Resolução COFEN 736/2024: Atualização Fundamental no Processo de Enfermagem.

O que você precisa antes de começar

Antes de aplicar as etapas, tenha em mãos:

• Prontuário do paciente (físico ou eletrônico)
• Impresso ou sistema de registro de enfermagem da instituição
• Escalas de avaliação padronizadas do serviço (dor, Braden, Morse, Glasgow, entre outras)
• Estetoscópio, termômetro, esfigmomanômetro e demais equipamentos para exame físico
• Taxonomia de referência para diagnósticos (geralmente NANDA-I) e, quando disponível, NIC/NOC para intervenções e resultados

As 5 etapas do Processo de Enfermagem, na ordem certa

Segundo o Art. 4º da Resolução COFEN nº 736/2024, o processo se organiza em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes, recorrentes e cíclicas — ou seja, elas se conectam entre si e o ciclo se repete continuamente enquanto durar o cuidado.

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1. Avaliação de Enfermagem (coleta de dados)

É o ponto de partida: reunir dados subjetivos (o que o paciente relata, na entrevista) e objetivos (o que você observa e mede, no exame físico), de forma inicial e contínua.

Na prática:

• Entreviste o paciente ou o acompanhante, perguntando sobre queixas, histórico de saúde, hábitos e percepção do próprio estado
• Realize o exame físico segmentar (cabeça aos pés) e afira os sinais vitais
• Aplique escalas de avaliação validadas quando indicado (dor, risco de queda, risco de lesão por pressão)
• Consulte exames laboratoriais e de imagem já disponíveis
• Registre tudo de forma objetiva, sem interpretações — a interpretação vem na próxima etapa

Exemplo de registro: “Paciente relata dor abdominal em cólica há 2 dias, EVA 6/10. Abdome distendido, RHA diminuídos. PA 130×85 mmHg, FC 92 bpm, Tax 37,8°C.”

2. Diagnóstico de Enfermagem

Aqui você analisa e interpreta os dados coletados para identificar problemas reais, riscos ou potenciais de melhora. É a etapa que exige julgamento clínico — e, segundo a Resolução 736/2024, é privativa do enfermeiro.

Na prática:

• Agrupe os dados relacionados (ex: dor + distensão abdominal + RHA diminuídos)
• Formule o diagnóstico seguindo a estrutura da taxonomia usada (na NANDA-I: título + fatores relacionados + características definidoras)
• Priorize os diagnósticos por gravidade e urgência (ex: usando a hierarquia de Maslow ou julgamento clínico de risco)

Exemplo de diagnóstico (NANDA-I): Dor aguda relacionada a distensão de vísceras abdominais, evidenciada por relato verbal (EVA 6/10) e comportamento de defesa.

3. Planejamento de Enfermagem

Com os diagnósticos definidos, você desenvolve o plano assistencial — direcionado à pessoa, família ou coletividade — que deve ser compartilhado com a equipe de enfermagem e de saúde.

Segundo a Resolução 736/2024, esta etapa envolve três movimentos:

1. Priorização dos diagnósticos já identificados
2. Determinação de resultados esperados, quantitativos ou qualitativos (ex: usando a taxonomia NOC)
3. Tomada de decisão terapêutica, formalizada na prescrição de enfermagem — intervenções, ações e protocolos assistenciais

Exemplo de resultado esperado: Paciente relatará redução da dor para EVA ≤ 3/10 em 2 horas após intervenção.

Exemplo de prescrição de enfermagem: Avaliar e registrar intensidade da dor a cada 2 horas; posicionar paciente em decúbito confortável; administrar analgesia prescrita; comunicar médico se dor persistir EVA ≥ 6 após analgesia.

4. Implementação de Enfermagem

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É a execução, no leito, das intervenções definidas no planejamento — realizada pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnicos e auxiliares), cada um dentro de suas atribuições legais.

Na prática:

• O enfermeiro coordena e supervisiona a execução dos cuidados prescritos
• Técnicos e auxiliares executam os cuidados prescritos e fazem a checagem/anotação de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro
• Toda ação realizada deve ser documentada em tempo real ou o mais próximo possível do momento em que ocorreu, com horário, quem executou e a resposta do paciente

Exemplo de registro: “14h: Administrada analgesia conforme prescrição médica. Paciente reavaliado às 16h, refere dor EVA 2/10.”

5. Evolução de Enfermagem

A etapa final (mas não menos importante, já que o ciclo é contínuo) é avaliar os resultados alcançados frente aos resultados esperados definidos no planejamento. É aqui que você verifica se o plano funcionou — e, se não funcionou, o ciclo recomeça a partir de uma nova avaliação.

Na prática:

• Compare o estado atual do paciente com o resultado esperado definido na etapa de planejamento
• Registre se a meta foi atingida, parcialmente atingida ou não atingida
• Revise o diagnóstico e o plano assistencial sempre que necessário

Exemplo de registro: “Meta atingida: paciente refere dor EVA 2/10, abaixo do limite estabelecido (≤3/10). Mantido plano assistencial vigente, com reavaliação em 4 horas.”

Erros comuns na aplicação do Processo de Enfermagem

• Pular direto para a prescrição sem formalizar o diagnóstico — compromete a rastreabilidade do raciocínio clínico
• Registrar opinião na etapa de avaliação (ex: “paciente parece ansioso” sem dado objetivo) em vez de dados observáveis
• Diagnósticos genéricos demais, sem fatores relacionados nem características definidoras específicas do caso
• Não reavaliar o plano após a implementação, tratando a evolução como uma formalidade burocrática em vez de um momento real de julgamento clínico
• Delegar diagnóstico e prescrição a técnicos/auxiliares — essas duas ações são privativas do enfermeiro, conforme o Art. 6º da Resolução 736/2024

Por que vale a pena aplicar todas as etapas, mesmo sob pressão de tempo

Pular etapas do processo pode até parecer um atalho no plantão corrido, mas na prática gera retrabalho, prontuários incompletos e maior risco de erro assistencial. Um processo bem aplicado facilita a comunicação entre turnos, protege juridicamente o profissional e — o mais importante — melhora diretamente a continuidade e a segurança do cuidado prestado.

Referências

• Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN nº 736, de 17 de janeiro de 2024. Dispõe sobre a implementação do Processo de Enfermagem em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem.
• Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN nº 358/2009 (revogada pela Resolução 736/2024).
• NANDA International. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I: Definições e Classificação. Porto Alegre: Artmed, 2024.